AANVRAAG VERGUNNING WIELERTOERIST
& RECREATIEF MOUNTAINBIKER VWB

NAAM/VOORNAAM :	  					           GESLACHT : M/V
STRAAT/NR : 
POSTCODE:  		GEMEENTE : 
PROVINCIE :  			GEB.DATUM:DAG :  	MAAND :  	JAAR : 
NATIONALITEIT : 
TELEFOONNUMMER : 		/			  
E-MAILADRES : 
REKENINGNUMMER :  		- 	 			- 
Bent U reeds vroeger lid geweest van de VWB ? (zo ja enkel laatste jaar vermelden): 
CLUBNAAM & CLUBnr. : 
DATUM : 						HANDTEKENING :

 30 €  Normale aansluiting (lidmaatschap, verzekering + abonnement “Vlaamse Wielrijder & Biker”) 
 13 € Voor jongeren (-16 jaar) 
 30 € GEZINSAANSLUITING!!! (ieder gezinslid is verzekerd en ontvangt een lidkaart) 
		↓					↓				↓
Ik betaal 30 € en sluit heel het gezin aan (wonende op hetzelfde adres). Bijkomende gezinsleden:
1) NAAM/VOORNAAM :	  						GESLACHT : M/V
GEBOORTEDATUM:    DAG :  	    MAAND :  	    JAAR : 		CLUB* 
2) NAAM/VOORNAAM :	  						GESLACHT : M/V
GEBOORTEDATUM:    DAG :  	    MAAND :  	    JAAR : 		CLUB* 
3) NAAM/VOORNAAM :	  						GESLACHT : M/V
GEBOORTEDATUM:    DAG :  	    MAAND :  	    JAAR : 		CLUB* 
4) NAAM/VOORNAAM :	  						GESLACHT : M/V
GEBOORTEDATUM:    DAG :  	    MAAND :  	    JAAR : 		CLUB* 
* Ik zet een X als dit gezinslid ook tot de club van het gezinshoofd behoort.