Inschrijvingsformulier als LID van TWC-Hoekske-Maleizen

Tarieven 2018-2019
32 € = individuele aansluiting (lidmaatschap + verzekering + pechbijstand + jaarabonnement bondsmagazine)
32 € = volledig gezin (lidmaatschap + verzekering + pechbijstand + jaarabonnement bondsmagazine)

Inschrijving is pas compleet als :
- ook de 30 EUR lidgeld
- ook 50 EUR (+20 EUR per extra lid onder zelfde dak) kaarten Pensenkermis 2019 betaald zijn.
Totaalbedrag over te schrijven op cyclo-rekening BE94 7512 0875 1114 met vermelding "lid2019"
Naam:(*)
Voornaam:(*)
RijksregisterNummer (11 cijfers *):
E-Mail:(*)
Reeds lid in 2018 ? (ja/nee):  ja   nee 
  Enkel verder invullen indien items gewijzigd zijn in de loop van 2018.
Straat+Nummer:
Postcode+Gemeente:
Telefoon-gsm:
Geboren op :(dd-mm-jjjj)
Nationaliteit:
  
Extra Gezinsleden ? 
1) Naam+Voornaam:
    Geboren op :(dd-mm-jjjj)
    Fietst mee met de club ?  ja   nee 
2) Naam+Voornaam:
    Geboren op :(dd-mm-jjjj)
    Fietst mee met de club ?  ja   nee 
3) Naam+Voornaam:
    Geboren op :(dd-mm-jjjj)
    Fietst mee met de club ?  ja   nee 
4) Naam+Voornaam:
    Geboren op :(dd-mm-jjjj)
    Fietst mee met de club ?  ja   nee 
  
Vraag/Boodschap:
ANTISPAM :(*) Hoeveel is 4 x 4 ?
 
 
 OPMERKINGEN
(*) = deze velden ALTIJD invullen aub !!!

Druk op de knop "versturen" eenmaal als u alle gegevens ingevuld heeft. U krijgt een copy van de zending in uw mailbox afgeleverd en vergeet de betaling niet door te voeren. Van zodra wij deze hebben ontvangen wordt uw VWB-licentie in orde gebracht.